エイル ご利用申込み【入力画面】

エイルをご利用になる前に、あなたが所属している事業所の登録を行います。
以下の項目を内容を入力して「入力内容の確認へ」ボタンをクリックしてください。

事業所名称
(全角３０文字以内)

全角で入力してください（例：ライトハウス病院）
事業所名称カナ
(全角４０文字以内)

全角カタカナで入力してください（例：ライトハウスビョウイン）
事業所正式名称
(全角４５文字以内)

訪看指示書などの書類に記載する正式名称

全角で入力してください（例：ライトハウス病院）
責任者名
(全角２０文字以内)

全角で入力してください（例：エイル　太郎）
責任者名カナ
(全角３０文字以内)

全角カタカナで入力してください（例：エイル　タロウ）
責任者役職

（例：医院長, 事務員）
責任者生年月日 年 月 日

パスワード忘れの際に利用します。忘れない日付を登録して下さい。
責任者性別      
住所
(全角４０文字以内)

〒 半角数字またはハイフンで入力してください（例：8100001, 810-0001）

全角で入力してください（例：福岡県福岡市博多区博多駅東１丁目）

全角で入力してください（例：福岡県Ｒｕｂｙ・コンテンツ産業振興センター）

全角で入力してください（例：オフィス１０）
電話番号

半角数字またはハイフンで入力してください（例：0924095500, 092-409-5500）
ＦＡＸ番号

半角数字またはハイフンで入力してください（例：0924095550, 092-409-5550）
事業所担当者名
(全角２０文字以内)

全角で入力してください（例：エイル　太郎）
事業所担当者カナ
(全角３０文字以内)

全角カタカナで入力してください（例：エイル　タロウ）
事業所担当者部署
(全角２０文字以内)

全角で入力してください（例：地域医療連携室）
事業所担当者役職

（例：医院長, 事務員）
直通電話番号

半角数字またはハイフンで入力してください（例：0924095500, 092-409-5500）
メールアドレス

確認メールをお送りしますので、正しいメールアドレスをご入力ください

現在使用可能なメールアドレスを入力してください（例：eir@l-house.net）
希望管理者ＩＤ

半角英数字または「-」「_」「.」「@」で入力してください（例：eir）
無料/有料フラグ    
キー情報
(無料申込時)		 有料事業所から招待状メールが届いた場合のみ入力して下さい。
事業所・自治体選択    

有料申込時、請求先が上記事業所情報と異なる場合、下記項目の入力をお願い致します。
入力がない場合は、上記事業所情報宛に請求書を送付致します。
《請求書送付先情報》

事業所名称
(全角３０文字以内)

全角で入力してください（例：ライトハウス病院）
事業所名称カナ
(全角３０文字以内)

全角カタカナで入力してください（例：ライトハウスビョウイン）
送付先部署
(全角２０文字以内)

全角で入力してください（例：地域医療連携室）
送付先ご担当様氏名
(全角２０文字以内)

全角で入力してください（例：エイル　太郎）
住所
(全角４０文字以内)

〒 半角数字またはハイフンで入力してください（例：8100001, 810-0001）

全角で入力してください（例：福岡県福岡市博多区博多駅東１丁目）

全角で入力してください（例：福岡県Ｒｕｂｙ・コンテンツ産業振興センター）

全角で入力してください（例：オフィス１０）
電話番号

半角数字またはハイフンで入力してください（例：0924095500, 092-409-5500）
ＦＡＸ番号

半角数字またはハイフンで入力してください（例：0924095550, 092-409-5550）